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Gericht gibt grünes Licht: DAK-Gesundheit darf Stoma-Ausschreibung durchführen!

Vor einem Jahr haben wir die Petition gegen die Stoma-Ausschreibung der DAK-Gesundheit gestartet. Trotz der großen Unterstützung haben wir es nicht geschafft unser Ziel zu erreichen. Das Landessozialgericht Hamburg (LSG) hat entschieden, dass die DAK-Gesundheit die Stoma-Ausschreibung durchführen darf, obwohl ihr das im März vom Bundesversicherungsamt (BVA) untersagt wurde.
DAK - bleibt die Qualität nach der Stoma-Ausschreibung auf der Strecke?
In der Petition haben wir den Vorstands-Vorsitzenden der DAK-Gesundheit zum Stopp der Stoma-Ausschreibung aufgefordert. 5.435 Unterstützer schlossen sich dieser Forderung an, ein deutliches Signal, dass wir alle gemeinsam ausgesendet haben. Aber letztendlich kam der Vorstand der DAK-Gesundheit unserer Forderung nicht nach. Deshalb beobachteten wir gespannt den Ausgang der zahlreichen Klagen, die gegen die Ausschreibung vor Sozialgerichten und Vergabekammern eingereicht wurden. Mittlerweile wurden alle Klagen entschieden oder abgewiesen.

Zuletzt war noch die Klage der DAK-Gesundheit offen, mit der sich die Krankenkasse gegen die Untersagung wehrte, die das BVA ausgesprochen hatte. Besonders in dieses Verfahren setzten wir große Hoffnung, da sich das BVA unserer Kritik anschloss. Wie wir beurteilte die Aufsichtsbehörde die Ausschreibung als nicht zweckmäßig, aufgrund des hohen Dienstleitungsanteils, der mit der Stomaversorgung verbunden ist.

Das LSG gab der DAK-Gesundheit jetzt aber in einer ersten Entscheidung recht. Auch wenn im Hauptsacheverfahren erst später entschieden wird, kann die DAK-Gesundheit jetzt die Gewinner der Ausschreibung bekanntgeben.

Grundsätzlich bestätigte das Gericht1), dass vor einer Ausschreibung die Prüfung der Zweckmäßigkeit erfolgen kann und damit im Streitfall auch die Sozialgerichte zuständig sind. Mit dem Inkrafttreten des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) im April 2017 hatte der Gesetzgeber festgelegt, dass Ausschreibungen bei Hilfsmittelversorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil nicht zweckmäßig sind. In unserer Petition kritisieren wir die DAK-Gesundheit dafür, dass die Krankenkasse die Ausschreibung durchführt, trotz des aus unserer Sicht hohen Bedarfs an persönlicher Betreuung, individueller Anpassung der Hilfsmittel und Unterstützung bei Stoma-Komplikationen.

In seiner Entscheidung verwies das LSG aber u.a. darauf, dass die Zweckmäßigkeit heute noch nicht eindeutig definiert ist und dass der Dienstleistungsanteil lt. Aussage von Ausschreibungsteilnehmern lediglich 10-15% der Gesamtkosten der Stomaversorgung ausmache. Ob bei der Stomaversorgung also tatsächlich ein hoher Dienstleistungsanteil vorliegt ist nach wie vor nicht geklärt.

Was bedeutet das für Stomaträger?

Ab dem 1. April 2019 schreibt die DAK-Gesundheit ihren Versicherten vor, von wem sie ihre Stomaversorgung beziehen müssen. Laut Branchen-Informationen2) gehören die Homecare-Unternehmen PubliCare, PROLIFE und Medi-Markt zu den Gewinnern der Ausschreibung.

Ist man mit dem neuen Versorger nicht einverstanden oder mit dessen Betreuung nicht zufrieden, bleibt als einzige Alternative der Wechsel der Krankenkasse. Ein Wahlrecht zwischen mehreren Vertragspartnern der Krankenkassen gibt es nicht mehr. Erste Fragen zum Wechsel des Versorgers haben wir auf unserer Internetseite beantwortet: Aktuelle Informationen für Versicherte der DAK-Gesundheit.

Wir befürchten weiterhin, dass die DAK-Gesundheit mit ihrer Ausschreibung einen Preisverfall bei den Erstattungs-Pauschalen eingeläutet hat. Um den Zuschlag zu erhalten sind angeblich Angebote abgegeben worden, die deutlich unter den bisher üblichen Monatspauschalen liegen.
Andere Krankenkassen könnten diesem Beispiel folgen und versuchen ihre Monatspauschalen ebenfalls deutlich abzusenken. Dies führt uns absehbar in eine Zwei-Klassen-Versorgung, in der nur noch die Stomaträger und Stomaträgerinnen hochwertige Hilfsmittel und eine ambulante Betreuung durch qualifizierte Fachkräfte erhalten, die sich eine zusätzliche Aufzahlung leisten können.

Danke an alle Unterstützer

Wir danken allen Unterzeichnern unserer Petition, jede einzelne Unterschrift hat dazu beigetragen, dass die Ängste und Befürchtungen der Stomaträger und Stomaträgerinnen gehört wurden. Die Selbsthilfe Stoma-Welt e.V. wird die weitere Entwicklung kritisch begleiten und wir werden auf unseren Internetseiten weiter über aktuelle Entwicklungen berichten.

Quellen:
1) Das LSG Hamburg hat die Begründung seiner Entscheidung hier veröffentlicht: https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=203200&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive (abgerufen am 27.11.2018)
2) Ausschreibung von Stoma-Hilfsmitteln – LSG Hamburg gibt der DAK Recht, MTD-Verlag, https://www.mtd.de/aktuell/1041-ausschreibung-von-stoma-hilfsmitteln (abgerufen am 27.11.2018)

Zur Entwicklung der Versorgung mit Stoma-Hilfsmitteln

Ein Kommentar von Christian Limpert, Vorsitzender der Selbsthilfe Stoma-Welt e.V.

Wir beobachten die aktuelle Entwicklung in der Hilfsmittelversorgung mit Sorge. In allen Organisationen, die Interessen der Stomaträger/innen vertreten, sind sinkende Pauschalen, Ausschreibungen und deren Folgen das Top-Thema. In unserer Petition gegen die Ausschreibung der DAK Gesundheit positionierten sich Anfang dieses Jahres erstmals fast 5.500 Unterstützer öffentlich, in mehr als 1.300 Kommentaren äußerten Stomaträger/innen ihre Ängste und Befürchtungen.

Dabei haben wir weniger Angst davor zukünftig ohne Hilfsmittel dazustehen. Zur Stomaversorgung gehört aber mehr, als Beutel per Paketdienst zu versenden. Wir wissen heute nicht, wie die ambulante Betreuung durch qualifizierte Stomatherapeuten in drei bis fünf Jahren aussehen wird. Und ob wir auf eine Zwei-Klassen-Versorgung zusteuern, in der sich nicht mehr jeder Betroffene die Hilfsmittel leisten kann, die ihm die bestmögliche Lebensqualität sichern.

Pauschalen sinken weiter

Seit der Einführung der Monatspauschalen sind diese kontinuierlich gesunken, in den vergangenen Monaten mit deutlichen Ausreißern nach unten. Die Versorgungslandschaft verändert sich, kleinere Sanitätshäuser ziehen sich aus der Stomaversorgung zurück. Größere Homecare-
Unternehmen werden an noch größere verkauft, darunter kaum noch inhabergeführte Betriebe oder Familienunternehmen. Krankenkassen fordern
weiter eine hohe Versorgungsqualität, aber zu möglichst niedrigen Preisen.

Das alles muss nicht grundsätzlich schlecht sein. Auch scheuen wir uns nicht davor, die aktuellen Versorgungs-Strukturen zu hinterfragen. Die ganzen Argumente und Befürchtungen darüber, wohin diese Entwicklungen noch führen werden – wir haben sie rauf und runter diskutiert. Und wir haben viel Diskussionsbedarf, denn wir sind diejenigen, um deren Lebensqualität es letztendlich geht.

Vertrauen ist zerstört

Uns allen muss bewusst werden, dass die derzeitige Entwicklung, die darüber geführten Diskussionen und die negativen Beispiele aus der Inko-Versorgung bereits heute Vertrauen zerstören, das Vertrauen von uns Stomaträgern/innen in die Hilfsmittelversorgung. Ja, bei allem
was unsere Hilfsmittelversorgung betrifft reagieren wir sehr sensibel. Und das zu Recht. Wir wollen uns gar nicht vorstellen,
auch nur einen einzigen Tag ohne Beutel am Bauch leben zu müssen.

Als Stomaträger/innen müssen wir darauf vertrauen können, dass unsere Stomaversorgung zuverlässig auf dem Bauch haftet, die Haut schützt und keine Gerüche und Ausscheidungen nach außen lässt. Wir müssen darauf vertrauen, dass die Hilfsmittel zuverlässig bereitgestellt werden und die in meiner Situation bestmögliche Hilfsmittelversorgung finanziert wird. Und wenn irgendetwas mit der Stomaversorgung nicht mehr zuverlässig funktioniert, müssen wir darauf vertrauen können, Ansprechpartner zu erreichen und Hilfe zu erhalten.

Angst vor 2-Klassen-System

In der aktuellen Diskussion gehen uns aber ganz viele Fragen durch den Kopf. Darf ich in Zukunft noch mitentscheiden, welcher Beutel auf meinem Bauch klebt? Werden die Beutel noch die gute Qualität haben wie heute? Wird mir vorgeschrieben von wem ich meine Stomabeutel
bekomme? Bekomme ich weiter Hilfe, wenn sich Komplikationen einstellen oder meine Versorgung an veränderte Situationen angepasst werden muss? Muss ich aus eigener Tasche draufzahlen, um weiterhin die Stomaversorgung zu erhalten, die mir die beste Lebensqualität gibt?

Als direkt Betroffene, Patienten, Versicherte und Kunden stehen wir aktuell zwischen allen Stühlen. Homecare-Unternehmen nennen uns Preisgrenzen bei Erstattungspauschalen, unter denen die derzeitige ambulante Betreuung nicht mehr aufrechterhalten werden kann und
sie zu reinen Hilfsmittelversendern degradiert werden. Einzelne Krankenkassen berichten uns in voller Überzeugung, dass sie zu den niedrigsten Monatspauschalen am Markt noch deutlich Luft nach unten sehen. Aber wo ist der Bodensatz erreicht? Und wenn er erreicht
ist, welchen Preis zahlen wir Stomaträger/innen dann tatsächlich?

Keine Überversorung

Unser Appell an Krankenkassen und Politik: Sprechen Sie uns an, diskutierten Sie mit uns. Wir wissen auch, dass ein Euro nicht zweimal ausgegeben werden kann. Aber wir Stomaträger/innen laufen jeden Tag mit dem Beutel am Bauch herum und kennen den tatsächlichen Bedarf, und wissen, dass heute kaum noch jemand „überversorgt“ ist.

Dieser Kommentar erschien im MTDialog 10/2018, www.mtd.de

Selbsthilfe Stoma-Welt e.V. erhält Förderpreis für Öffentlichkeitsarbeit

Am vergangenen Samstag wurde die Selbsthilfe Stoma-Welt e.V. ausgezeichnet. Im Rahmen des Wiesbadener Patiententages verlieh die Marion und Bernd Wegener Stiftung den zweiten Preis in der Kategorie „Öffentlichkeitsarbeit für Selbsthilfegruppen regional“ an die Gruppensprecherin Sabine Massierer-Limpert.

Das Bild vom Stuhlkreis ist schon lange überholt. Treffen sich Stomaträger, dann sieht das heute ganz anders aus. Man sitzt in lockerer Runde, schaut in viele fröhliche Gesichter und tauscht sich angeregt aus. Die Gemeinschaft steht im Vordergrund. Und das Wissen auf Menschen zu treffen, an die man sich bei eine Fragen oder einem konkreten Problem wenden kann.

In den Stoma-Treff-Selbsthilfegruppen der Selbsthilfe Stoma-Welt e.V. gibt es keine Grenzen zwischen realer und virtueller Selbsthilfe. Viele Stomaträger werden über das Internet auf die lokalen Gruppen aufmerksam. Einige Teilnehmer sind parallel auch auf facebook und im Stoma-Forum aktiv und tragen Erfahrungen aus dem Netz in die Gruppen.

Dieser ständige Austausch, aber auch die Öffentlichkeitsarbeit der Gruppen, mit der sie ein positives Bild von dem Leben mit dem Beutel am Bauch nach außen transportieren, wurden von der Jury besonders gewürdigt.

Zwei Stoma-Treff-Selbsthilfegruppen sind im Rhein-Main-Gebiet vertreten: der Stoma-Treff Frankfurt-Höchst mit mehr als 50 Mitgliedern ist in Kooperation mit dem Klinikum Frankfurt-Höchst entstanden. In Mainz wird der Stoma-Treff durch das Darmzentrum der Universitätsmedizin unterstützt.

Die Marion und Bernd Wegener Stiftung verlieh den Förderpreis für Selbsthilfegruppen in diesem Jahr zum Thema „Bösartige Erkrankungen der ableitenden Harnwege“. Prämiert wurden herausragende öffentlichkeitswirksame Leistungen aus dem Jahr 2017 im Bereich Gesundheit: Kreative Ideen, überzeugende Inhalte, originelle Aktivitäten, interessante Materialien, gute Medienresonanz sowie Internet- und Social-Media-Aktivitäten. Der Preisverleihung fand in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin und der Stadt Wiesbaden statt.

Die weiteren Preisträger sind die Prostata Selbsthilfegruppe Wiesbaden und Umgebung, die Inkontinenz Selbsthilfe e.V. und der Selbsthilfe-Bund Blasenkrebs e.V. Unser Glückwunsch geht an alle Gewinner des diesjährigen Förderpreis 🙂

DAK klagt gegen Entscheidung des BVA

Wie am vergangenen Dienstag berichtet hat das Bundesversicherungsamt der DAK-Gesundheit die Durchführung der Stoma-Ausschreibung untersagt. In der vorangegangenen Prüfung kam die Aufsichtsbehörde zu dem Ergebnis, dass die Ausschreibung nicht zweckmäßig ist und damit den Vorgaben des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) widerspricht. Via Twitter hat die Krankenkasse gestern bestätigt, dass sie gegen diese Entscheidung klagen wird. Was bedeutet das für die bei der DAK versicherten Stomaträger*innen?

Das BVA hat einen Verpflichtungsbescheid erlassen und fordert die DAK-Gesundheit darin auf, die im vergangenen November gestartete Ausschreibung von Stomaartikeln und Inkontinenzhilfen bei Urostoma aufzuheben. Es ist die erste Ausschreibung in diesem Versorgungsbereich seit Inkrafttreten des HHVG.

Das Gesetz wurde auf Initiative des damaligen Patientenbeauftragten der Bundesregierung auf den Weg gebracht, nachdem bekannt geworden war, dass sich die Hilfsmittelversorgung von Inkontinenzpatienten aufgrund von Ausschreibungen extrem verschlechtert hatte. Die monatlichen Erstattungsbeträge der Krankenkassen waren nach den Ausschreibungen extrem gesunken. Als Folge erhalten viele Inkontinenzpatienten ihre gewohnt guten Windeln und Vorlagen nur noch, wenn sie selbst teils erhebliche Beträge aus der eigenen Tasche aufzahlen. Wer sich das nicht leisten kann, muss schlechtere Qualität und die damit verbundenen Einschränkungen in der Lebensqualität in Kauf nehmen.

Stomaträger*innen befürchten eine ähnlich negative Entwicklung, sobald Krankenkassen damit beginnen auch die Stomaversorgung auszuschreiben. Denn mit den monatlichen Pauschalen werden nicht nur die benötigten Stomaartikel bezahlt, auch die ambulante Betreuung durch Stomatherapeuten finanziert sich heute daraus.

Obwohl Ausschreibungen einen möglichst niedrigen Preis, also eine möglichst niedrige Erstattungspauschale zum Ziel haben, sieht die DAK-Gesundheit darin keinen Widerspruch zu einer qualitativ hochwertigen Stomaversorgung. Mit ihrer Klage gegen das BVA will die Krankenkasse jetzt grundsätzlich klären, ob Ausschreibungen für die Stomaversorgung nach dem HHVG zulässig sind oder nicht.

Auf unsere Nachfrage, ob die aktuelle Ausschreibung damit ausgesetzt wird, teilte die DAK via Twitter mit:



Allerdings hat sich die Krankenkasse mit der Klage auch die Möglichkeit geschaffen, die gestartete Ausschreibung jederzeit abzuschließen, solange das Gericht sich nicht der Eintscheidung des BVA angeschlossen hat.

Die Selbsthilfe Stoma-Welt e.V. wird die weitere Entwicklung aufmerksam verfolgen und sich weiter gegen Ausschreibungen in der Stomaversorgung einsetzen.

Entscheidung zur Stoma-Ausschreibung der DAK?

Mit mir NICHT! Copyright Fotolia, Autor bluedesignDas Bundesversicherungsamt (BVA) hat die Überprüfung der Stoma-Ausschreibung der DAK-Gesundheit abgeschlossen. Ergebnis: aus Sicht des BVA ist die Ausschreibung nicht zweckmäßig und darf nicht durchgeführt werden. Ob die Ausschreibung damit aber tatsächlich vom Tisch ist und die 14.000 bei der DAK versicherten Stomaträger aufatmen können, hängt von der Reaktion der Krankenkasse ab. Sie kann der Beurteilung des BVA folgen. Oder dagegen klagen.

Mehrere Personen und Organisationen hatten sich an das BVA gewandt, mit der Bitte die Ausschreibungspraxis der DAK zu überprüfen. Gestern erhielten sie Antwort und wurden über das Ergebnis der Prüfung informiert.

Mit dieser Entscheidung untermauert das BVA als zuständige Aufsichtsbehörde die Kritik an der Ausschreibung, die wir bereits in unserer Petition hervor gebracht hatten, Zitat:

Das im Frühjahr 2017 in Kraft getretene Heil- und Hilfsmittel-Versorgungs Gesetz (HHVG) definiert Ausschreibungen für Hilfsmittel mit hohem Dienstleistungsanteil als „nicht zweckmäßig“. Die Stoma-Versorgung setzt ohne Zweifel einen hohen Dienstleistungsanteil voraus. Mit ihrer Ausschreibung stellt die DAK-Gesundheit nicht nur den tatsächlichen Versorgungs-Bedarf von Stomaträgern in Frage, sie ignoriert auch den offensichtlichen Willen des Gesetzgebers.

An der Petition hatten sich mehr als 5.400 Unterstützer beteiligt. Zuvor hatte die DAK eine Ausschreibung für die Versorgung ihrer Versicherten mit Stomaartikeln (PG 29) und Inkontinenzhilfen (PG 15/für Urostoma) gestartet. Ausschreibungen von Hilfsmittel-Versorgungen bedeuten allerdings gravierende Nachteile für die Versicherten:

  • Stomaträgern*innen wird der Versorger diktiert! Denn Ausschreibung haben in der Regel nur einen Gewinner. Damit haben wir keine freie Wahl mehr, von wem wir uns versorgen lassen.
  • Die Qualität der Hilfsmittel-Versorgung wird absehbar schlechter! Eine Ausschreibung gewinnt der Anbieter mit dem niedrigsten Preis, also der niedrigsten monatlichen Erstattungs-Pauschale. Das hat in anderen Hilfsmittel-Bereichen bereits dazu geführt, dass Betroffene ihre vertrauten Produkte nur noch erhalten, wenn sie aus der eigenen Tasche aufzahlen.
  • Stomaträger*innen sind auf die Betreuung durch qualifizierte Fachkräfte angewiesen. Da die Betreuung durch Stomatherapeutinnen aber durch die monatliche Erstattungs-Pauschale mitfinanziert wird, steht diese Unterstützung bei sinkenden Pauschalen ebenfalls auf dem Spiel.

Die DAK-Gesundheit hat sich noch nicht zur Entscheidung des BVA geäußert. Wir sind gespannt, ob sie der Entscheidung nachkommt oder dagegen vor Gericht ziehen wird.