Aktuelle Informationen für Versicherte der DAK-Gesundheit

Mit dem im März 2019 verabschiedeten Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) wurden Ausschreibungen für Hilfsmittel gestoppt. Mit dem Ablauf einer Übergangsfrist enden alle Versorgungs-Verträge zum 1.12.2019, die auf der Basis von Ausschreibungen zustande gekommen sind.

Foto: Ein junger und besorgt wirkender Mann liest einen BriefNeben der KKH hatte die DAK-Gesundheit als zweite Krankenkasse die Versorgung der mehr als 13.000 Stomaträger ausgeschrieben, die bei der DAK versichert sind. Damit war ab April 2019 nur noch ein Versorger exklusiv zuständig und viele Stomaträger waren gezwungen zu einem neuen Versorger zu wechseln.

Mit Wirkung zum 1.12.2019 hat die DAK-Gesundheit mit einigen Versorgern, im amtsdeustch „Leistungserbringer“ genannt, neue Verträge abgeschlossen. Grundsätzlich haben alle Versicherten der DAK ein Wahlrecht und können jetzt wieder frei unter den Vertragspartnern der Krankenkasse wählen.

Viele Krankenkassen haben mehr als 100 Vertragspartner in der Stomaversorgung. Bei der DAK-Gesundheit sieht das im Moment leider anders aus. Zu den neuen Vertragsbedingungen und der damit verbundenen Monatspauschale von lediglich 145 Euro hat sie nur wenige Vertragspartner gefunden, so dass die Versicherten nur unter einzelnen Versorgern wählen können.

Wir haben für euch die wichtigsten Fragen und Antworten zur aktuellen Situation bei der DAK-Gesundheit zusammengestellt:

 

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Ich bin bei der DAK-Gesundheit versichert, muss ich jetzt etwas tun?

  • seit Mitte November informiert die DAK-Gesundheit per Post über die Änderungen und die neuen Vertragspartner
  • sobald du dieses Schreiben erhalten hast, musst du dich für einen der Vertragspartner entscheiden und dich dort melden
  • die Kontaktdaten der Vertragspartner werden dir im Schreiben der DAK-Gesundheit mitgeteilt

Bei dem neuen Vertrag handelt es sich um einen sogenannten „Beitrittsvertrag“, dem weitere Vertragspartner beitreten können. D.h. zu den im Schreiben genannte Vertragspartnern können jederzeit weitere hinzukommen. Alle Vertragspartner können aktuell im Hilfsmittellotsen auf der Internetseite der DAK-Gesundheit abgerufen werden: https://www.mip-ekv.de/KSV/MSM/mail_clients.php?vpExternalView=1&vpFilter=DAK (unter Hilfsmittelbereich „Stommartikel“ auswählen und im eigenen PLZ-Umkreis suchen).

Ihr könnt zwischen allen bundesweit tätigen Vertragspartnern wählen und zusätzlich unter allen, die für eure PLZ zuständig sind. Ein Wechsel ist grundsätzlich jederzeit möglich, d.h. wenn ihr mit einem Versorger nicht zufrieden seid, könnt ihr zu einem anderen Wechseln.

Was steht mir zu?

  • du hast Anspruch auf die Stoma-Hilfsmittel, die du tatsächlich benötigst um deine Behinderung auszugleichen
  • da hast Anspruch auf eine Betreuung durch qualifiziertes Fachpersonal

Du hast Anspruch auf die regelmäßige Versorgung mit allen notwendigen Hilfsmitteln, die geeignet und ausreichend sind deine medizinisch notwendige Versorgung sicherzustellen. Die Hilfsmittel müssen dem anerkannten Stand der Medizin entsprechen und mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V festgelegten Anforderungen erfüllen.

Hast du dein Stoma schon länger ist davon auszugehen, das deine bisherige Versorgung dem dir zustehenden Anspruch entspricht, da diese Vorgaben auch bisher galten und von den Versorgern einzuhalten waren. Eine Änderung der Versorgung ist dann nicht notwendig (vgl. Erhalte ich weiterhin meine gewohnten Stoma-Artikel?).

Eine Orientierung welche Mengen typischerweise benötigt werden gibt die Mengenempfehlung des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen). Wie häufig die Stomaversorgung gewechselt werden sollte, dazu hat die Fachgesellschaft Stoma, Kontinenz, Wunde (FgSKW) eine Empfehlung in ihrer Leitlinie zur Stomaversorgung abgegeben (Seite 2, „Versorungsintervalle bei intakten Hautverhältnissen“). Bei Komplikationen am Stoma (Hernie, Prolaps, Hautschädigungen usw.) können die tatsächlich benötigte Menge aber deutlich höher und die notwendigen Wechsel-Intervalle kürzer sein.

Wird meine Verordnung zum 30.11.2019 ungültig?

  • nein, sie gilt bis zum Ende des Verordnungszeitraums
  • ab dem 1.12. erhältst du deine Stomaversorgung von dem von dir gewählten Versorger
  • die verordneten Hilfsmittel müssen aber von deinem neuen Versorger erneut zur Genehmigung bei der DAK vorgelegt werden

Wenn du eine Versorgung hast, die über mehrere Monate gilt, benötigst du kein neues Rezept von deinem Arzt. Eine neue Verordnung ist erst dann notwendig, wenn der Verordnungszeitraum ausläuft.

Trotzdem muss dein neuer Versorger die verordneten Hilfsmittel zur Genehmigung bei der DAK vorlegen. Dadurch kann sich die erste Lieferung der Stomaversorgung verzögern. Deshalb ist es wichtig, dass ihr euch schnell bei einem der neuen Vertragspartner der DAK-Gesundheit meldet.

Wechsele ich mit dem Versorger auch meine Stomatherapeutin?

  • Ja

Stomatherapeuten sind Angestellte der Sanitätshäuser und Homecare-Unternehmen. Mit dem Wechsel zu einem neuen Versorger wird auch eine neue Stomatherapeutin für dich zuständig.

Ich möchte nicht wechseln, darf ich bei meinem bisherigen Sanitätshaus oder Homecare-Unternehmen bleiben?

  • Ja, wenn du in den letzten Monaten von PROLIFE Homecare oder Medi-Markt Homecare versorgt wurdest – beide ehemaligen Ausschreibungsgewinner gehören auch zu den neuen Vertragspartnern der DAK-Gesundheit.
  • Nein, wenn du in den letzten Monaten von PubliCare versorgt wurdest – PubliCare gehört nicht zu den neuen Vertragspartnern der DAK-Gesundheit.
Erhalte ich weiterhin meine gewohnten Stoma-Artikel?

  • ja, du erhälst weiter die bisher genutzten Stoma-Artikel
  • du erhältst die Artikel weiter in der benötigten Menge
  • nur wenn du damit einverstanden bist, kann eine Umstellung deiner bisherigen Versorgung erfolgen

Grundsätzlich müssen die Stoma-Artikel auf deinen individuellen Bedarf abgestimmt werden. Dein individueller Bedarf wird von mehreren Faktoren bestimmt, z.B. der Position und Größe deines Stomas, deinen Fähigkeiten zur Selbstversorgung oder deinem Lebensstil.

Welche Stoma-Artikel für dich geeignet sind entscheidet deine Stomatherapeutin oder der Stomatherapeut gemeinsam mit dir. Dabei ist das Ziel der Hilfsmittelversorgung, die Folgen der durch die Stomaanlage entstandenen Behinderung auszugleichen. Dies soll dir ein Leben ermöglichen, wie es jeder andere auch führen kann (Stichwort: Inklusion).

Decken mehrere alternative Stoma-Artikel deinen Bedarf gleich gut ab, soll die wirtschaftlichere, also die kostengünstigere Alternative ausgewählt werden (= Wirtschaftlichkeitsgebot).

Kann ich meine Stoma-Artikel beim Versorger abholen?

  • nein, die Stoma-Artikel werden per Paketdienst versendet
  • der Lieferung erfolgt innerhalb von 48 Stunden nach Eingang der Verordnung beim Versorger
  • wenn du es wünschst, muss die Lieferung in einer neutralen Verpackung erfolgen

Bei den neuen Versorgern der DAK-Gesundheit handelt es sich um Unternehmen, die Stoma-Artikel in aller Regel per Versand zustellen. Ein persönliches Abholen der Stoma-Versorgung ist meist nicht möglich.

Wenn dir wichtig ist selbst zu bestimmen, wer von deinem Stoma erfährt und wer nicht, kannst du von deinem neuen Versorger die Lieferung in einer neutralen Verpackung fordern. Z.B. für den Fall, dass dich der Paketbote nicht zu Hause antrifft und die Lieferung bei deinem Nachbarn abgegeben wird.

Welche Zuzahlung muss ich leisten?

  • nur die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 10 Euro pro (Versorgungs-)Monat
  • eine weitere Zu- oder Aufzahlung darf nicht verlangt werden

Die Stoma-Versorgung muss grundsätzlich aufzahlungsfrei erfolgen. Nur wenn du selbst Stoma-Artikel forderst, die mehr als deinen tatsächlichen individuellen Bedarf abdecken, kann dein Versorger eine zusätzliche Aufzahlung von dir verlangen. Man bezeichnet diesen Fall als eine Versorgung, die „über das Maß des notwendigen hinaus geht“.

Hinweis: Wir befürchten, dass in vielen Fällen eine Versorgung, die den indivduellen Bedarf vollständig abdeckt, mit einer monatlichen Pauschale von 145 Euro nicht wirtschaftlich möglich ist. Deshalb rechnen wir damit, dass vielen Stomaträgern eine Aufzahlung in Rechnung gestellt wird. Diese Aufzahlung musst du nicht zahlen. Wende dich in solchen Fällen direkt an eure Krankenkasse mit der Bitte die verlangte Aufzahlung zu überprüfen (vgl. übernächste Punkt).

Die DAK-Gesundheit hat mir ein persönliches Budget angeboten, ist das gut?

  • in manchen Fällen bietet die DAK-Gesundheit Stomaträgern ein „Persönliches Budget“ an
  • mit dem Persönlichen Budget kann man sich von einem Versorger seiner Wahl betreuen lassen, auch wenn dieser kein Vertragspartner der DAK-Gesundheit ist
  • das persönliche Budget beträgt 145 Euro im Monat und reicht häufig nicht für eine Monatsversorgung aus

Das „Persönliche Budget“ wurde im Jahr 2008 eingeführt, um Menschen mit einer Behinderung den selbständigen Umgang mit Reha- und Teilhabeleistungen zu ermöglichen. Dabei zahlt ein Kostenträger den Geldbetrag aus, den er sonst für die Versorgung an einen Leistungserbringer gezahlt hätte. Mit diesem Geldbetrag kann man selbst die benötigten Dienstleistungen und Hilfsmittel einkaufen und ist nicht mehr an die Verträge zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse gebunden.

Für Stomaträger bedeutet das, sie können sich die im Vertrag zwischen DAK-Gesundheit und den Leistungserbringern vereinbarte Monatspauschale auszahlen lassen und ihre Stomaversorgung und die Betreuung durch Stomatherapeuten selbst einkaufen, beim Versorger ihrer Wahl. Aber Achtung: das persönliche Budget beträgt bei der DAK-Gesundheit damit maximal 145 Euro im Monat. Dieser Betrag reicht unter Umständen nicht aus und ihr müsst aus eigener Tasche noch etwas drauflegen.

Ich bin mit meinem Versorger oder den angebotenen Hilfsmitteln nicht zufrieden, an wen wende ich mich?

  • deine Krankenkasse ist der erste Ansprechpartner
  • bitte informiere auch uns, wenn du mit deiner Stomaversorgung nicht zufrieden bist

Deine Krankenkasse ist dafür verantwortlich, dass du die Stomaversorgung erhältst die du tatsächlich benötigst. Damit ist die Krankenkasse auch der erste Ansprechpartner bei Problemen mit der Stomaversorgung. Typische Probleme sind:

  • du erhälst deine Stomaversorgung nicht mehr in ausreichender Menge
  • du sollst andere Stomaartikel verwenden, ohne das dir dafür eine nachvollziehbare Begründung genannt wurde
  • deine Stomaversorgung ist angeblich zu teuer, deshalb wird dir eine Aufzahlung in Rechnung gestellt

Die DAK-Gesundheit hat für alle Fragen eine Servicenummer eingerichtet: 040 325 325 601 (Montag bis Mittwoch 8-16 Uhr, Donnerstag 8-17 Uhr, Freitag 8-13 Uhr).

Bitte informiert auch uns über solche Fälle. Nur wenn uns konkrete Versorgungs-Probleme genannt werden, können wir mit diesen Beispielen auf Krankenkassen und Politik zugehen und nachvollziehbar darstellen, was hier schief läuft. Informiert uns gerne über das unten stehende Formular oder per E-Mail an verein@stoma-welt.de.

Du hast weitere Fragen? Schreib‘ uns, wir helfen gerne:
 

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Stand: 24. November 2019, die Informationen auf dieser Seite werden laufend geprüft und ergänzt.
Quellen: eigene Recherche, Bildquelle: © eightshot studio – stock.adobe.com