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Verunsicherte Versicherte – DAK- und KKH-Verträge auf Kosten der Stomaträger

Mit dem Aus für Hilfsmittel-Ausschreibungen und dem Auslaufen der Übergangsfrist stehen Stomaträger mehr denn je vor Herausforderungen. Besonders betroffen sind Versicherte der KKH und DAK-Gesundheit, die sich in Folge der neuen Verträge mit den niedrigsten Pauschalen für Stomaartikel und dem zweiten Leistungsbringer-Wechsel innerhalb eines Jahres auseinandersetzen müssen.

Bis kurz vor dem Auslaufen der Übergangsfrist Ende November 2019 sah es noch so aus, als würde die DAK-Gesundheit für ihren ersten Stoma-Vertrag des Nach-Ausschreibungs-Zeitalters keinen einzigen Vertragspartner finden. Doch dann unterschrieben doch noch zwei bundesweit tätige und einzelne regionale Leistungserbringer.

Ein erklärtes Ziel hat die Krankenkasse jedenfalls im letzten Moment noch erreicht: Der Verwaltungsaufwand im Vertragspartner-Management wurde deutlich reduziert, statt mehrerer Hundert Vertragspartnern sind es heute nicht einmal mehr 30.

Kein Wahlrecht mehr

Von einem Wahlrecht kann damit aus Sicht der DAK-Versicherten keine Rede mehr sein. Starten Sie einmal im Hilfsmittel-Lotsen der DAK-Gesundheit im 30-km-Umkreis Ihrer PLZ eine Suche. Es werden selten mehr als drei Leistungserbringer für Stomaartikel angezeigt. Um die Auswahl für ihre Versicherten dermaßen einzuschränken, hatte die KKH anno 2017 noch auf Ausschreibungen zurückgreifen müssen. Die Situation ist mit dem Beitrittsvertrag also nicht viel besser als zur Ausschreibungs-Zeiten.

Spektrum der Beschwerden

Seit Mitte Dezember gehen in der Geschäftsstelle des Selbsthilfe Stoma-Welt e.V. täglich Anrufe und E-Mails, überwiegend von Kunden der DAK-Gesundheit, vereinzelt auch von Versicherten der KKH. Ein Lob für eine der beiden Kassen erreichte uns bislang nicht. Das Spektrum der Beschwerden ist dagegen groß.

Häufig wird die Erreichbarkeit der Leistungserbringer bemängelt, viele klagen über lange Wartezeiten in Warteschleifen und ausbleibende Antworten auf E-Mails. Zugesagte Rückrufe erfolgen oft nicht.

DAK-Versicherte wurden teilweise zu spät, falsch oder gar nicht beliefert, obwohl sie noch im November auf Aufforderung der Krankenkasse ihren Bedarf bei einem der Leistungserbringer angemeldet hatten.

Schlechte Erreichbarkeit der Hotlines und logistische Probleme lassen sich aber vielleicht noch als Anlauf-Schwierigkeiten verbuchen, gerade die Vertragspartner der DAK-Gesundheit haben sich kurzfristig und noch dazu in der Weihnachtszeit einer großen Herausforderung gestellt.

Aufzahlungen gefordert

Schwerwiegender sind allerdings die Forderungen von wirtschaftlichen Aufzahlungen, mit dem Argument die Krankenkassen würden die benötigten Hilfsmittel oder Mengen nicht mehr voll zahlen. Einzelne Versicherte wurden sogar aufgefordert, sich an einen anderen Vertragspartner zu wenden, da man keine neuen Kunden mehr aufnehmen oder einen überdurchschnittlich hohen Versorgungsbedarf nicht abdecken könne.

All diese Erfahrungen finden sich so auch öffentlich in Foren und sozialen Netzwerken. Aber wie auch die bei uns ankommenden Rückmeldungen, ist das nur die Spitze des Eisbergs, denn nur ein Teil der Stomaträger/-innen ist in der Selbsthilfe organisiert, und mit einem Altersdurchschnitt von 73-75 Jahren gehört die Mehrheit noch nicht zu den regelmäßigen Internetnutzern.

Lebensqualität darf nicht vom Geldbeutel abhängen

Wir werden die Entwicklung weiter beobachten und Stellung dazu beziehen. Aber das Ziel, wofür sich Politik, Aufsichtsbehörde, Branche und vor allem auch die Stomaträger/-innen selbst in den vergangenen drei Jahren immer wieder eingesetzt haben, ist noch immer nicht erreicht: Wir laufen weiter Gefahr, dass unsere Lebensqualität zukünftig vom eigenen Geldbeutel abhängt. Wehe wenn das Beispiel der beiden Kassen Schule macht.

Quelle: Dieser Beitrag erschien zuerst als Gast-Kommentar im Magazin Medizinisch-Technischer-Dialog (MTD), Ausgabe 2/2020
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Das Persönliche Budget – darauf solltet ihr achten

Derzeit bietet die DAK-Gesundheit ihren Versicherten zur Stomaversorgung das Persönliche Budget an. Aber was ist das Persönliche Budget eigentlich und warum solltet ihr euch genau überlegen, ob ihr auf das Angebot der DAK eingeht?

Das Persönliche Budget ist eine Geldleistung, mit der Menschen mit einer Behinderung ihren Bedarf an Dienst- oder Sachleistungen selbst einkaufen können. Die Stomaversorgug fällt unter die Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse, die man über das Persönliche Budget organisieren kann.

Normalerweise gilt das Sachleistungsprinzip, d.h. die Krankenkasse beauftragt Vertragspartner damit uns die benötigten Stoma-Hilfsmittel zu liefern. Mit dem Persönlichen Budget erhalten Stomaträger/-innen keine Sachleistung mehr, sondern die Krankenkasse überweist einen Geldbetrag. Und damit gehen wir dann einkaufen, ohne an irgendwelche Vorgaben gebunden zu sein. Wir können die Stomaversorgung unserer Wahl einkaufen und auch selbst entscheiden, von wem wir uns versorgen lassen. Unabhängig davon, ob unser Versorger einen Vertrag mit der eigenen Krankenkasse hat oder nicht.

Das hört sich erstmal alles ganz gut an. Keine Diskussionen mehr, wenn der Wunsch-Versorger kein Vertragspartner meiner Kasse ist oder mir meine gewohnten Stoma-Artikel nicht mehr liefern möchte. Aber es gibt einen Haken bei der Sache:

  1. Das persönliche Budget ist nicht höher als die Monatspauschale!
    Das Budget darf nicht höher sein als die Kosten, die bei einer Sachleistung entstehen würden. In der Stomaversorgung heißt das: das Persönliche Budget ist in aller Regel so hoch wie die Monatspauschale, die zwischen der Krankenkasse und ihren Vertragspartnern vereinbart ist. Im Fall der DAK-Gesundheit sind das 145 Euro im Monat.
    Bevor ihr auf das Angebot der DAK eingeht solltet ihr euch genau erkundigen, was eure Versorgung tatsächlich kostet. 145 Euro sind in vielen Fällen nicht ausreichend und alles was über das Budget hinaus geht müsst ihr aus eurer eigenen Tasche zuzahlen.
     
  2. Ihr übernehmt die volle Verantwortung!
    Mit der Einwilligung in das Persönliche Budget übernehmt ihr die volle Verantwortung für eure Stomaversorgung. Verändert sich eure Situation und ihr benötigt Hilfe von einer Stomatherapeutin oder andere Stoma-Artikel, liegt es ganz in eurer Hand das alles zu organisieren. Euer Versorger muss sich an keine Vorgaben halten, die für die Vertragspartner der Krankenkassen bei einer Sachleistung verpflichtend sind.
     

Das Persönliche Budget soll es Menschen mit Behinderung ermöglichen ihren Bedarf an Unterstützung und Hilfsmitteln selbst zu organisieren, wenn sie das wünschen und sich bewusst dafür entscheiden. Dafür stellt man einen Antrag bei einem der Kostenträger und verhandelt mit ihnen die Höhe des Budgets. Aktuell verweist die DAK-Gesundheit einige ihrer Versicherten auf das Persönliche Budget, das ist der falsche Weg. Niemand kann euch vorschreiben oder gar dazu drängen, eure Stomaversorgung über das Persönliche Budget zu regeln und für eine gute Hilfsmittelversorgung selbst die Verantwortung zu übernehmen.

Grundsätzlich ist das Persönliche Budget eine gute Sache und hilft vielen Menschen dabei ein selbstbestimmtes Leben zu führen, trotz ihrer Behinderung. Es spricht auch nichts dagegen, sich als Stomaträger/-in bewusst dafür zu entscheiden. Wir sehen aber auch, dass dies nicht für alle Versicherten der DAK-Gesundheit der richtige Weg sei kann. Den Schritt hin zum Persönlichen Budget sollte sich jeder gut überlegen.

Weitere Infos zur aktuellen Situation bei der DAK-Gesundheit haben wir euch hier zusammengestellt: Aktuelle Informationen für Versicherte der DAK-Gesundheit

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Die Stoma-Welt nimmt Abschied

Lieber Benni,

In Gedenken an Benni
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kurz vor unserer Mitgliederversammlung erreichte uns die traurige Nachricht, dass du friedlich und ohne Schmerzen eingeschlafen bist.

Wir wollten und konnten nicht einfach mit dem Programm unserer Versammlung fortfahren, ohne uns an dein Lachen zu erinnern. Deine Art Menschen Mut zu machen, deine Geschichte zu erzählen und die vielen Wege, auf denen du Menschen erreicht hast.

Du warst immer für andere da, hast deine Krankheit nie verborgen, deine Probleme sichtbar in die Welt getragen und damit anderen geholfen. Immer mit der Unterstützung deiner Sabrina, einer starken und dir Kraft gebenden Frau. Gemeinsam habt ihr so viel bewundernswertes erreicht.

In Gedenken an eines unserer Vereinsmitglieder.
In Gedenken an einen echten Helden.

Endlich… die richtige Entscheidung zu Stoma-Ausschreibungen!

Seit drei Jahren kämpfen wir gegen Hilfsmittel-Ausschreibungen in der Stomaversorgung. Der lange Atem hat sich gelohnt: gestern hat der Bundestag das Aus der Ausschreibungen beschlossen. Zukünftig darf uns keine Krankenkasse mehr vorschreiben, wer uns versorgt und mit Stoma-Artikeln beliefert. Möglich wurde dies durch das „Terminservice- und Versorgungsgesetz“ (TSVG). Danke an alle, die uns dabei unterstützt haben.

Gute Nachricht für StomaträgerObwohl mit der im Februar 2017 erreichten Gesetzesvorgabe Ausschreibungen für Stoma-Hilfsmittel durch die Politik untersagt wurden, durfte die DAK-Gesundheit ihre Stoma-Ausschreibung durchführen. Trotz zahlreicher Klagen. Auch 5.435 Unterschriften in unserer Petition brachten die DAK nicht zum einlenken, waren aber ein starkes Statement gegen das Verhalten der Krankenkasse.

Wir befürchteten das schlimmste. Denn bei einer Ausschreibung vergibt eine Krankenkasse die Stoma-Versorgung für alle Versicherten exklusiv an einen einzigen Vertragspartner. Damit wird unser Wahlrecht ausgehebelt und wir können nicht mehr selbst entscheiden, vom welchen Sanitätshaus oder Homecare-Unternehmen wir versorgt werden. Zudem erhält bei einer Ausschreibung derjenige den Zuschlag, der den niedrigsten Preis bietet. Und das geht zu oft zu Lasten der Versorgungs-Qualität.

Die Kritik an der Ausschreibungs-Praxis der Krankenkassen riss nicht ab. Doch zum Jahresende 2018 deutete sich eine Wende an. In einem Änderungsantrag von CDU/CSU und SPD zum TSVG wurde die Hilfsmittelversorgung plötzlich wieder Thema. Der Antrag forderte Hilfsmittel-Ausschreibungen komplett aus dem Gesetz zu streichen.

Und so wurde es gestern im Bundestag beschlossen. Zusätzlich wurde eine Übergangsfrist für alle laufenden Hilfsmittel-Verträge beschlossen, die durch Ausschreibungen zu Stande gekommen sind. Die Übergangsfrist endet am 31. Oktober 2019.

Für Versicherte der DAK-Gesundheit und der KKH bedeutet dies, dass sie nach Ablauf dieser Frist ihren Versorger wieder frei wählen dürfen. Bis dahin müssen beide Krankenkassen neue Verträge abschließen, die jedem Sanitätshaus- und Homecare-Unternehmen die Möglichkeit bieten, Vertragspartner der Kassen zu werden.

Vielen Dank an alle Unterzeichner unserer Petition. Und danke an die Selbsthilfeorganisationen, Verbände und Initiativen, die nicht aufgehört haben sich immer weiter gegen Hilfsmittel-Ausschreibungen einzusetzen. Gemeinsam haben wir dieses großartige Ergebnis erreicht 🙂

Gericht gibt grünes Licht: DAK-Gesundheit darf Stoma-Ausschreibung durchführen!

Vor einem Jahr haben wir die Petition gegen die Stoma-Ausschreibung der DAK-Gesundheit gestartet. Trotz der großen Unterstützung haben wir es nicht geschafft unser Ziel zu erreichen. Das Landessozialgericht Hamburg (LSG) hat entschieden, dass die DAK-Gesundheit die Stoma-Ausschreibung durchführen darf, obwohl ihr das im März vom Bundesversicherungsamt (BVA) untersagt wurde.
DAK - bleibt die Qualität nach der Stoma-Ausschreibung auf der Strecke?
In der Petition haben wir den Vorstands-Vorsitzenden der DAK-Gesundheit zum Stopp der Stoma-Ausschreibung aufgefordert. 5.435 Unterstützer schlossen sich dieser Forderung an, ein deutliches Signal, dass wir alle gemeinsam ausgesendet haben. Aber letztendlich kam der Vorstand der DAK-Gesundheit unserer Forderung nicht nach. Deshalb beobachteten wir gespannt den Ausgang der zahlreichen Klagen, die gegen die Ausschreibung vor Sozialgerichten und Vergabekammern eingereicht wurden. Mittlerweile wurden alle Klagen entschieden oder abgewiesen.

Zuletzt war noch die Klage der DAK-Gesundheit offen, mit der sich die Krankenkasse gegen die Untersagung wehrte, die das BVA ausgesprochen hatte. Besonders in dieses Verfahren setzten wir große Hoffnung, da sich das BVA unserer Kritik anschloss. Wie wir beurteilte die Aufsichtsbehörde die Ausschreibung als nicht zweckmäßig, aufgrund des hohen Dienstleitungsanteils, der mit der Stomaversorgung verbunden ist.

Das LSG gab der DAK-Gesundheit jetzt aber in einer ersten Entscheidung recht. Auch wenn im Hauptsacheverfahren erst später entschieden wird, kann die DAK-Gesundheit jetzt die Gewinner der Ausschreibung bekanntgeben.

Grundsätzlich bestätigte das Gericht1), dass vor einer Ausschreibung die Prüfung der Zweckmäßigkeit erfolgen kann und damit im Streitfall auch die Sozialgerichte zuständig sind. Mit dem Inkrafttreten des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) im April 2017 hatte der Gesetzgeber festgelegt, dass Ausschreibungen bei Hilfsmittelversorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil nicht zweckmäßig sind. In unserer Petition kritisieren wir die DAK-Gesundheit dafür, dass die Krankenkasse die Ausschreibung durchführt, trotz des aus unserer Sicht hohen Bedarfs an persönlicher Betreuung, individueller Anpassung der Hilfsmittel und Unterstützung bei Stoma-Komplikationen.

In seiner Entscheidung verwies das LSG aber u.a. darauf, dass die Zweckmäßigkeit heute noch nicht eindeutig definiert ist und dass der Dienstleistungsanteil lt. Aussage von Ausschreibungsteilnehmern lediglich 10-15% der Gesamtkosten der Stomaversorgung ausmache. Ob bei der Stomaversorgung also tatsächlich ein hoher Dienstleistungsanteil vorliegt ist nach wie vor nicht geklärt.

Was bedeutet das für Stomaträger?

Ab dem 1. April 2019 schreibt die DAK-Gesundheit ihren Versicherten vor, von wem sie ihre Stomaversorgung beziehen müssen. Laut Branchen-Informationen2) gehören die Homecare-Unternehmen PubliCare, PROLIFE und Medi-Markt zu den Gewinnern der Ausschreibung.

Ist man mit dem neuen Versorger nicht einverstanden oder mit dessen Betreuung nicht zufrieden, bleibt als einzige Alternative der Wechsel der Krankenkasse. Ein Wahlrecht zwischen mehreren Vertragspartnern der Krankenkassen gibt es nicht mehr. Erste Fragen zum Wechsel des Versorgers haben wir auf unserer Internetseite beantwortet: Aktuelle Informationen für Versicherte der DAK-Gesundheit.

Wir befürchten weiterhin, dass die DAK-Gesundheit mit ihrer Ausschreibung einen Preisverfall bei den Erstattungs-Pauschalen eingeläutet hat. Um den Zuschlag zu erhalten sind angeblich Angebote abgegeben worden, die deutlich unter den bisher üblichen Monatspauschalen liegen.
Andere Krankenkassen könnten diesem Beispiel folgen und versuchen ihre Monatspauschalen ebenfalls deutlich abzusenken. Dies führt uns absehbar in eine Zwei-Klassen-Versorgung, in der nur noch die Stomaträger und Stomaträgerinnen hochwertige Hilfsmittel und eine ambulante Betreuung durch qualifizierte Fachkräfte erhalten, die sich eine zusätzliche Aufzahlung leisten können.

Danke an alle Unterstützer

Wir danken allen Unterzeichnern unserer Petition, jede einzelne Unterschrift hat dazu beigetragen, dass die Ängste und Befürchtungen der Stomaträger und Stomaträgerinnen gehört wurden. Die Selbsthilfe Stoma-Welt e.V. wird die weitere Entwicklung kritisch begleiten und wir werden auf unseren Internetseiten weiter über aktuelle Entwicklungen berichten.

Quellen:
1) Das LSG Hamburg hat die Begründung seiner Entscheidung hier veröffentlicht: https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=203200&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive (abgerufen am 27.11.2018)
2) Ausschreibung von Stoma-Hilfsmitteln – LSG Hamburg gibt der DAK Recht, MTD-Verlag, https://www.mtd.de/aktuell/1041-ausschreibung-von-stoma-hilfsmitteln (abgerufen am 27.11.2018)